SIGNUM MS 2016/2017

Formularz zgłoszeniowy

Konkurs „Matematyka Stosowana”

Deklaruję udział w konkursie „Matematyka Stosowana” w roku akademickim 2016/2017.

UCZESTNIK NR 1:

Imię/Imiona
Nazwisko
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Nazwa szkoły
Adres szkoły
Klasa


UCZESTNIK NR 2:

(jeżeli obaj uczestnicy uczęszczają do tej samej szkoły, można pola oznaczone * w ponizszej tabeli pozostawić puste)

Imię/Imiona
Nazwisko
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Nazwa szkoły *
Adres szkoły *
Klasa


NAUCZYCIEL/OPIEKUN MERYTORYCZNY UCZESTNIKA NR 1:

Zobowiązuję się do przeprowadzenia I etapu konkursu „Matematyka Stosowana” w pracowni komputerowej w warunkach kontrolowanych w terminie wskazanym w szczegółowej instrukcji konkursu.

Imię/Imiona
Nazwisko
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Nazwa szkoły


NAUCZYCIEL/OPIEKUN MERYTORYCZNY UCZESTNIKA NR 2:

Zobowiązuję się do przeprowadzenia I etapu konkursu „Matematyka Stosowana” w pracowni komputerowej w warunkach kontrolowanych w terminie wskazanym w szczegółowej instrukcji konkursu.

(jeżeli nauczyciel jest opiekunem merytorycznym obydwu uczestników, można wszystkie pola w ponizszej tabeli pozostawić puste)

Imię/Imiona *
Nazwisko *
Telefon kontaktowy *
Adres e-mail *
Nazwa szkoły *


Zgoda na przetwarzanie i publikację danych osobowych:
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Organizatora danych osobowych umieszczonych w formularzu zgłoszeniowym w zakresie prowadzenia i realizacji konkursu „Matematyka Stosowana”. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/świadomy dobrowolności podania danych oraz, że zostałam/zostałem poinformowany o prawie wglądu do podanych danych oraz możliwości ich poprawiania.
(zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych – Dz.U. 1997 Nr 133 poz. 883 z późniejszymi zmianami)

Zgoda na otrzymywanie drogą elektroniczną informacji:
Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą elektroniczną informacji dotyczącej konkursu „Matematyka Stosowana” na podane adresy poczty elektronicznej.
(zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. O świadczeniu usług drogą elektroniczną – Dz.U. 2002 Nr 144 poz. 1204 z późniejszymi zmianami)

tu w wersji wydrukowanej formularza należy umieścić czytelne podpisy uczestnika konkursu i opiekuna merytorycznego z aktualną datą